透析百科 [保管庫]

30.5 腎移植からの透析再導入

1. 腎移植から透析再導入までの期間

 a. 移植腎の超短期の機能廃絶
免疫学的要因による超急性拒絶、あるいはドナー要因や摘出要因による移植腎の原発性機能不全があれば、腎移植から透析再導入までの期間は1週間以内の極めて短期になる。このような症例では、しばしば、心不全肺水腫高カリウム血症、播種性血管内凝固症候群(DIC)、貧血、血小板減少症、過剰免疫抑制にともなう症状などが生じ、移植腎が摘出される。したがって、このような症例では直ちに免疫抑制薬が中止され、迅速に透析に再導入される。

 b. 移植腎の早期の機能廃絶
急性拒絶による移植腎の機能廃絶は、移植後3ヶ月以内に生じることが多い。急性拒絶の症例では、しばしば、免疫抑制が過剰になっており、同時に不十分な利尿のために溢水状態にある。免疫抑制のため、様々な感染症を合併していることもある。

このような症例は、血液透析に移行し、通常、残存している移植腎の機能は比較的短期間のうちに失われる。移植腎の腫脹、疼痛、発熱、血尿などの拒絶反応の兆候や全身状態をみながら免疫抑制薬を減量していく。

 c. 移植腎の慢性期における機能廃絶
慢性期の機能廃絶の原因には、(1) 慢性拒絶反応、(2) 慢性移植後腎症(chronic allograft nephropathy; CAN)、(3) 巣状糸球体硬化症などの原疾患の再発、(4) de novo腎炎、(5) タクロリムス(薬)やシクロスポリン(薬)の腎毒性などがある。通常、腎機能は徐々に低下していく。腎生検では線維化などの慢性変化がを主とする所見が認められる。もし急性拒絶の所見が認められなければ、免疫抑制薬を減量し、低用量を続けるようにする。これにより、易感染性や腎障害などの免疫抑制薬の副作用を減らすことができる。ただし、原則として、すべての免疫抑制薬はいずれは中止する。

なお、原則として、機能が廃絶した移植腎は摘出せず、生体内に残したままで透析療法に移行する。移植腎を摘出するのは、免疫抑制薬の減量や中止により急性拒絶反応が生じた場合や、移植腎に膿瘍や悪性腫瘍が発生した場合など、特殊な場合にかぎる。免疫抑制薬を減量あるいは中止すると、残存する移植腎は生体に悪影響を与えることなく、しだいに萎縮していく。

 

2. 透析への再導入

一般の透析施設に転入してくる透析再導入患者は、ほとんどの場合、移植腎の機能が慢性期に廃絶した患者である。このような移植腎の機能が慢性期に廃絶した患者の透析再導入は、より早期の導入という点を除けば、通常の保存期腎不全患者の透析導入と同じスケジュールでおこなう。

通常、透析再導入の前に、すでに免疫抑制剤の減量が始まっているが、透析への再導入後にも、まず、腎排泄性の免疫抑制剤である代謝拮抗薬(ミコフェノール酸モフェチル(薬)、ミゾリビン(薬)、アザチオプリン(薬)など)を1週間程度をかけて減量あるいは中止する。透析導入にともなって腎機能がさらに低下するので、このとき、これらの薬剤を減量あるいは中止しておかなければ、血中濃度が上昇し、貧血、白血球減少、肝障害などの副作用が生じる危険がある。貧血に対しては、必要に応じて遺伝子組換えヒトエリスロポエチン製剤(rHuEPO)を投与する。

代謝拮抗薬に続いて、3〜6ヶ月をかけてカルシニューリン阻害薬(タクロリムス、シクロスポリンなど)を減量あるいは中止する。さらに、ステロイド(メドロール(薬)、プレドニン(薬)など)もしだいに最小維持量にまで減量し、1年をめどに中止する。

 

 

3. 透析へ再導入した患者における注意点

a. 精神的な支援
移植腎の機能廃絶とこれにともなう透析再導入という事実を前に、患者の落胆と失意は大きい。初回の透析導入の際よりも落胆と失意は大きいとも言われている。移植医、透析スタッフ、精神科医が連携しての精神的支援・心理療法を早めに考慮することが大切である。

b. 悪性腫瘍

腎移植患者では、腎不全状態や免疫抑制剤の長期服用のため、悪性腫瘍の発生率が高い。CEAPSAなどの血中腫瘍マーカーのチェックに加えて、胃癌、大腸癌、子宮癌、乳癌、前立腺癌、乳癌など、様々な癌に関して定期的な検査が必要である。

 


タクロリムス

  タリムス
    (千寿)
   プロトピック
         (アステラス)
   プログラフ
         (アステラス)
   グラセプター 
          (アステラス)

シクロスポリン
 サンディミュン
   (ノバルティス ファーマ)
 ネオーラル
   (ノバルティス ファーマ)


ミコフェノール酸モフェチル

  セルセプト
    (中外)

ミゾリビン

 ブレディニン
    (旭化成ファーマ)

アザチオプリン

 アザニン
    (田辺三菱)
 イムラン
    (GSK)

メドロール

 メドロール
    (ファイザー)

  

プレドニン

 プレドニン
    (塩野義)