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19.1  胃潰瘍と十二指腸潰瘍

1. 原因

従来、胃潰瘍と十二指腸潰瘍は、胃酸やペプシンなどの胃粘膜を攻撃する因子と胃粘液などの胃粘膜を保護する因子のアンバランスにより生じると考えられてきた。しかし、現在は、胃潰瘍と十二指腸潰瘍の主因はヘリコバクター・ピロリの感染と非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDs)の内服であると考えられるようになった。非ステロイド系抗炎症薬による胃潰瘍と十二指腸潰瘍は、これらの薬剤を内服した場合だけでなく、坐薬として使用した場合や、静脈注射した場合にも生じる。また、非ステロイド系抗炎症薬の湿布製剤であっても、これを過剰に使用すれば胃潰瘍や十二指腸潰瘍の原因となり得る。

 

 

2. 症状

最も多い症状は心窩部痛である。胃潰瘍では食後に、十二指腸潰瘍では空腹時に心窩部痛が出現することが多い。心窩部痛に次いで多い症状は、心窩部の膨満感である。その他、背部痛、悪心、嘔吐胸やけ、ゲップ、吐血、下血(しばしばタール便となる)、下痢などの症状がある。

 

 

3. 診断

症状から胃潰瘍や十二指腸潰瘍などの消化性潰瘍を疑ったら、心窩部痛に代表される腹痛の種類、性状や程度、潰瘍歴、基礎疾患、非ステロイド系抗炎症薬の服用の有無、抗血小板薬、抗凝固薬の服用の有無などを問診し、さらに消化管出血の有無、ショック症状の有無、貧血の有無など、全身状態の把握に努める。

次に、同様の症状を呈する他の疾患を除外し、また病態を把握するために、末梢血液検査、臨床化学検査、血清検査、血液凝固検査、胸部・腹部単純X線検査、腹部超音波検査を行う。消化管出血が疑われる場合には、後で輸血が必要となった場合のために血液型および不規則抗体の有無を調べておく。

末梢血液検査では貧血の有無や程度を把握する。また、臨床化学検査では血清尿素窒素濃度(BUN)血清カリウム値に注目する。血清尿素窒素濃度や血清カリウム値が日頃よりも上昇していれば、上部消化管から出血した血液中の血球が腸管で破壊・吸収されたのではないかと疑う。血清カリウム値が著しく上昇していれば、抗凝固薬としてフサンを用いた緊急透析が必要となる。

小球性低色素性貧血、総鉄結合能(TIBC)の上昇、鉄飽和率の低下があれば、慢性的に消化管出血があったと判断する。便潜血検査(便ヒトヘモグロビン検査)は少量の消化管出血の存在を確認するのに有用である。

胸部・腹部単純X線検査は、穿孔の有無を知り、胆石、腹水、イレウスなどを除外するのに有用である。とくに穿孔を疑う場合には、胸部・腹部単純X線写真にて横隔膜下のフリー・エアーの存在を確認する。腹部超音波検査も、他の疾患(胆石、胆嚢炎、膵炎、腹部大動脈瘤の破裂など)を除外するのに有用である。

明らかな消化管出血が認められたり、激しい腹痛により穿孔が疑われる場合には、緊急入院が適応となる。その他、症状(心窩部痛、悪心・嘔吐など)が激しい場合や食事摂取が不能な場合にも、入院が相対的適応となる。

原因を明らかにするために、ヘリコバクター・ピロリの感染の有無を調べるとともに、非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDs)を使用していないかどうか確認する。

 

 

4. 治療

a. 治療フローチャート
胃潰瘍あるいは十二指腸潰瘍の治療に関しては、厚生科学研究班の「EBM に基づく胃潰瘍診療ガイドライン」が有用である。このガイドラインでは、主要な診療の流れとして、まず第一に潰瘍からの出血の有無を明らかにする。そして、もし噴出性出血、湧出性出血、露出血管があれば、専門医に依頼して内視鏡的止血を行う。その後、絶食下に胃酸分泌抑制薬の投与を行う。一方、出血部位が同定できなかった場合や出血がない場合には、ヘリコバクター・ピロリの感染の有無および非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDs)の内服の有無を明らかにし、それぞれの要因を取り除くようにする。すなわち、ヘリコバクター・ピロリについては除菌を行い、NSAIDsについては可能ならこれを中止する。そして、ヘリコバクター・ピロリの除菌に失敗した場合には再除菌を行うか、抗潰瘍維持療法を行う。もし、NSAIDsの中止が不可能な場合には、高用量のプロトンポンプ阻害薬(PPI)、ヒスタミンH2受容体拮抗薬(H2RA)あるいはプロスタグランジン製剤(PG)を投与する。

 

b. 初期治療
潰瘍に対する薬剤には、大きくわけて粘膜に対する攻撃因子を抑制する薬剤と防御因子を増強させる薬剤とがある。消化性潰瘍の治療では、これらの薬剤を併用する。
ヒスタミンH2受容体拮抗薬とプロトンポンプ阻害薬は、攻撃因子である胃酸分泌を強力に抑制することで潰瘍の治癒を促す薬剤であり、現在ではこれらの薬剤が薬物治療の中心的な役割を果たしている。
消化性潰瘍の治療には、潰瘍が瘢痕になるまで行う。「初期治療」と、これに続く潰瘍の再発を予防する「維持療法」とがある。通常、胃潰瘍の初期治療期は8週間、十二指腸潰瘍の初期治療期は6週間行う。
十二指腸潰瘍の初期治療ではプロトンポンプ阻害薬を第1選択薬とする。胃潰瘍ではプロトンポンプ阻害薬とヒスタミンH2受容体拮抗薬のいずれを第1選択薬としてもよい。しかし、プロトンポンプ阻害薬はヘリコバクター・ピロリを検出するための尿素呼気試験の結果を偽陰性とすることがあるので、後にヘリコバクター・ピロリ感染の有無を調べる予定がある場合には、プロトンポンプ阻害薬ではなくヒスタミンH2受容体拮抗薬を使用するのが無難である。

具体的には、プロトンポンプ阻害薬としては、1日あたりオメプラゾール(薬)の20 mg、ラベプラゾールの10 mg、あるいはランソプラゾール(薬)の30 mgを処方する。一方、ヒスタミンH2受容体拮抗薬としては、1日あたりファモチジン(薬)の20 mg、ラニチジン(薬)の150 mg、あるいはニザチジン(薬)の150 mgを処方する。

これらの薬剤に加えて防御因子増強薬を1剤処方する。防御因子増強薬には、セルベックス顆粒、ガストローム顆粒あるいはプッロマック顆粒などがある。

c. 維持療法
ヘリコバクター・ピロリの除菌が成功した場合には、胃潰瘍の再発率は極めて低くなる。したがって、このような場合には維持療法は必要ない。

ヘリコバクター・ピロリが陰性である症例、ヘリコバクター・ピロリの除菌療法が適応ではない症例、除菌失敗例では維持療法が必要となる。維持療法では、初期治療の半量のヒスタミンH2受容体拮抗薬と1剤の防御因子増強薬を投与する。

もし可能なら、上部消化管内視鏡検査(GIE)を定期的に行い、白色瘢痕(S2 stage)が確認されるまで維持療法を続ける。

 


≪プロトンポンプ阻害薬≫

ランソプラゾール
  タケプロン(武田)

オメプラゾール
  オメプラール(アストラ)
  オメプラゾン(吉冨)

ラベプラゾール
  パリエット(エーザイ)

 

 

 

ヒスタミンH2ブロッカー≫

ファモチジン
  ガスター(アステラス)

ニザチジン
  アシノン(ゼリア)