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16.14  喘息

1. 病態

喘息は、可逆性の気流制限、気道過敏性の亢進、慢性気管支炎を特徴とする病態である。

以前は、喘息を可逆性の気流制限を主体とする病態と考え、気管支拡張を治療の主目的としていた。しかし、このような治療では気道壁の肥厚を防ぐことはできなかった。

 

 

2. 診断

発作性の呼吸困難、喘鳴、咳嗽をもって喘息を疑う。そして、(1) 発作時に聴診にて呼気時に wheezing が聴取され、呼気時間が延長していること、(2) 喀痰中に好酸球が増加していること、(3) 短時間作用型 β刺激薬吸入後に、後に述べるピークフローメーターで測定したピークフロー値(PEF)、1秒率(FEV1.0)が 15% 以上改善すること、(4) ピークフロー値の日内変動、日間変動が 20% 以上であること、(5) 血中に特異的 IgE が検出されることにより喘息と診断する。

 

 

3. 治療

喘息の薬物療法は、長期の管理を目標とするもの(コントローラー)と発作への対応を目標とするもの(リリーバー)の2つからなる。

a. 長期の管理

気管支喘息の本体は慢性のアレルギー性炎症であるとの考えの下に、気管支の炎症を抑えるために吸入ステロイド薬(表1)を長期管理療法の中心として採用する。

表1.喘息の吸入ステロイド薬
薬剤名 一般名 剤形 用量 1吸入の量
タナウス プロピオン酸ベクロメタゾン MDI 112回分 50μg
キュバール  プロピオン酸ベクロメタゾン MDI 100回分 50μg、100μg
フルタイドロタディスク プロピオン酸フルチカゾン ドライパウダー 4回分 50、100、200μg
フルタイドディスカス プロピオン酸フルチカゾン ドライパウダー 60回分 50、100、200μg
フルタイドエアー プロビオン酸フメチカゾン MDI   50μg、100μg
パルミコート ブデソニド ドライパウダー 112回分
224回分
100、200μg
喘息の吸入ステロイド薬は現在、プロピオン酸ベクロメタゾン(BDP)、ブデソニド(BUD)、フルチカゾン(FP)の3種類に分けられる。薬剤としての強さはFP>BUD>>BDPであるが、実際の効き目は、人によって異なる。
MDI(定量噴霧式吸入器;Metered Dose Inhaler)
横隔膜筋力の弱い患者に適している吸入器。嗄声、口腔咽頭カンジダ症を防ぐため、スペーサーを取り付ける。

さて、喘息の長期管理においては、患者自身がピークフローメーターを用いて自宅で呼吸機能を評価するのが望ましい。そして、ピークフローメーターにより評価した自覚症状と呼吸機能を基に喘息の重症度を決定し、重症度に応じて薬剤を増減する段階的な治療方針を立てる。 すなわち、喘息の長期管理にあたっては、まず、表2に示すガイドラインに沿って、自覚症状とピークフロー値(PEF)および1秒率(FEV1.0)を基に重症度(ステップ1〜4)を決定する。

表2.喘息の長期管理における
重症度に対応した段階的薬物療法

重症度

ステップ1
軽症間欠型
ステップ2
軽症持続型
ステップ3
中等症持続型

ステップ4
重症持続型

喘息症状の特徴 頻度 週1回未満 週1回以上だが毎日ではない 毎日 毎日
強度 症状は軽度で短い 月1回以上日常生活や睡眠が妨げられる 週1回以上日常生活や睡眠が妨げられる 日常生活に制限
    短時間作用性吸入β2刺激薬
頓用がほとんど毎日必要
治療下でもしばしば増悪
夜間症状 月に2回未満 月2回以上 週1回以上 しばしば
PEF
FEV
1.02)
%FEV1.0,
%PEF
80%以上 80%以上 60%以上80%未満 60%未満
変動 20%未満 20 〜30% 30%を超える 30%を超える
1) いずれか1つが認められればそのステップと判断する。

2) 症状からの判断は重症例や長期罹患例で重症度を過小評価する場合がある。呼吸機能は気道狭窄の程度を客観的に示し、その変動は気道過敏性と関連する。
%FEV1.0=(FEV1.0測定値/FEV1.0予測値)×100, %PEF=(PEF測定値/PEF予測値または自己最良値)×100

次に、以下の重症度別の長期管理指針に基づいて初期の治療を行う。

ステップ1
一般的に長期管理薬(コントローラー)を必要としない。喘息症状があるときには短時間作用性β2刺激薬(作用時間が4〜6時間)の吸入を行う。喘息症状が多い時(例えば月に1〜2回、短時間作用性β刺激薬の吸入回数が多い)、また血液/喀痰中に好酸球が見られ、気道炎症が示唆される時には、低用量の吸入ステロイド薬であるベクロメタゾン(BDP)の最大量 200μg/日、あるいはプロピオン酸フルチカゾン(FP)の最大量100μg/日の吸入、テオフィリン徐放製剤の投与、ロイコトリエン拮抗薬の投与のいずれかの併用を考慮する。

吸入β2刺激薬の頓用が週3回以上となったときにはステップ2にステップアップする。
運動誘発性喘息がある場合には運動前に短時間作用性β刺激薬の吸入、クロモグリク酸ナトリウムの吸入、あるいはロイコトリエン拮抗薬の投与を行う。


ステップ2
低用量の吸入ステロイド薬 (BDP200〜400μg/日またはFP100〜200μg/日) を連用する。それでもコントロールが不十分な場合には併用薬としてロイコトリエン拮抗薬、長時間作用型吸入β刺激薬、あるいはβ刺激剤貼付薬、徐放性テオフィリン薬の1剤を追加する。必要ならばβ2刺激薬の吸入/頓用を追加するが、この追加使用がしばしば1日3〜4回を越えるようであれば、ステップアップする。

ステップ3
中用量の吸入ステロイド薬(BDP400〜800μg/日、またはFP200〜400μg/日、必要によってはBDP1,200μg/日またはFP600μg/日までを考慮)を連用し、それでもコントロールが不十分な場合には併用薬としてロイコトリエン拮抗薬、長時間作用型吸入β刺激薬、あるいはβ刺激剤の貼付薬、徐放性テオフィリン薬の1剤あるいは複数を追加する。テオフィリンの血中濃度は5〜15μg/mL(救急の場合は20μg/mL)とする。

吸入β2刺激薬は必要に応じて追加して使用する。しかし、追加吸入は1日3〜4回を越えないこととする。徐放性テオフィリン薬、経口、貼付長時間作用性β2刺激薬は頻発する夜間発作、日中の発作の防止に用いる。

ステップ4
高用量の吸入ステロイド薬(BDP800〜1,600μg/日、またはFP400〜800μg/日)にロイコトリエン拮抗薬、長時間作用型β刺激薬(吸入、貼付剤、経口)、徐放性テオフィリン薬の複数を併用する。必要があれば、経口ステロイド薬(プレドニゾロン1日5mg以下)を用いて、喘息症状を最小限に抑える。

治療初期に、上記の相当するステップの治療を行い、少なくとも3ヶ月間安全を確認してから、一つ下のステップの治療に移行することが推奨される。

なお、注意事項として、長時間作用型吸入β刺激薬は1日2回吸入するが、単独で使用してはならず、必ず吸入ステロイド薬と併用する。また、吸入ステロイド薬の使用に伴って口腔カンジダ症が生じることがある。これは口腔内にカンジダによる白斑が生じるもので、ほとんどは吸入直後のうがいで防ぐことができる。口腔以外にも咽頭カンジダ症、喉頭カンジダ症、食道カンジダ症の見られることがある。これらはうがいでは防ぐことはできない。薬剤の変更、減量などの対処が必要となる。

b.    発作への対応

自宅での治療

急性増悪が軽度の場合(PEFで予測値の70〜80%の場合)、短時間作用性吸入β2刺激薬を2吸入行い、改善のない場合には20分後にさらに2吸入、さらに改善しなければ2吸入追加し、それでも改善しない場合、除放性テオフィリン薬を頓用するか、病院に行く。

中等度の急性増悪の場合(PEFで予測値の50〜70%の場合)には、最初の短時間作用性吸入β2刺激薬吸入時にプレドニンを30mg内服する。

外来における治療

軽症あるいは中等度の急性増悪に対しては、ステロイド薬を比較的大量に点滴する(ソルメドロールなら40〜125mg)。さらに、来院前のテオフィリン内服状況を確認した上で、ネオフィリン6〜10mlを点滴し、酸素飽和度95%以上を維持するように酸素投与を行い、喀痰の排出がない場合には座位によるスクウィージング(http://www.geocities.jp/ncn31_31/squeezing.htm)を行う。

苦しくて横になれず、動けない重症の喘息患者が来院したら、エピネフリン皮下注射(ボスミン0.1〜0.3ml)、酸素吸入、メチルプレドニゾロン(ソルメドロール125mg)を点滴しながら座位のまま救急病院への搬送を考慮する。健常人ではエアロゾルを1回2噴霧、1日に4回吸入するが、腎不全では1回1噴霧、1日4回までの吸入とする。

≪ピーク
     フローメーター≫
 Piko-1
   ピークフローメーター
 (英国フェラリス社製)

 エアーゾーン
 (松吉医科器機)

 パーソナルベスト
 (ポリティックス)

 ピークマン8システム
 (チェスト エム・アイ)



≪短時間作用性
    
β2刺激薬≫
イソプロテレノール

 
 ストメリンD
 (アステラス製薬)

 アスプール
(アルフレッサファーマ)

 イソメニール
 (科研製薬)

 プロタノールS
 (日研化学)

フェノテロール

 ポルボノール
 (高田製薬)

 ベロテック
 (日本ベーリンガー
   インゲルハイム)

プロカテロール

 エプカロール
 (東和薬品)

 カテプチン
 (大洋薬品工業)

 スタビント
 (東洋ファルマー)

 メプチン
 (大塚製薬)

サルブタモール

 アイロミール
 (大日本住友製薬)

 チボリン
 (共和薬品工業)

     

 

長時間作用型
 吸入
β刺激薬≫
キシナホ酸サルメテロール

 セレベント
(グラクソ・スミスクライン)

 

≪吸入ステロイド薬≫
ベクロメタゾン

 アルデシンAQ
 (シェリング・プラウ)

 アルロイヤー
 (大正薬品工業)

 キュバール
 (大日本住友製薬)

プロピオン酸フルチカゾン

 フルタイド
(グラクソ・スミスクライン)

 

≪徐放性
   テオフィリン薬≫

 テオフィリン
 (ジェイドルフ製薬)

 テオドール
 (三菱ウェルファーマ)

 テオロング
 (エーザイ)

 スロービット
 (サンド)

 ユニコン
 (日医工)

 ユニフィル
 (大塚製薬)

 

≪ロイコトリエン
   拮抗薬≫

プランルカスト

 オノン
 (小野薬品工業)

モンテルカスト

 シングレア
 (万有製薬)

 キプレス
 (杏林製薬)

 

≪クロモグリク酸
   ナトリウム≫

 インタール
 (アステラス製薬)

≪β刺激剤貼付薬≫

 ツロブテロール
 (日医工)

 ホクナリン
 (アボットジャパン)

 

≪エピネフリン注射薬≫
 ボスミン
 (第一製薬)

 

≪メチルプレドニゾロン注射薬≫
 ソルメドロール
 (ファイザー)